Ambulant vor stationär.

40 Pages·2016·1.83 MB·German

www.pwc.ch/gesundheitswesen
Ambulant
vor stationär.
Oder wie sich eine Milliarde Franken
jährlich einsparen lassen.
Wie hoch ist das ambulante
Potenzial in der Schweiz? Und
wie lässt es sich in die Praxis
umsetzen? Diese Fragen
beantwortet die PwC-Studie.
Unterstützt durch Swiss
Medical Network SA
2 Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen.
Ärzte behandeln immer mehr Patienten
ambulant. Und es könnten künftig noch viel
mehr werden. Die vorliegende Studie
untersucht das Verlagerungspotenzial
von stationären Leistungen in den
ambulanten Bereich und analysiert, wie sich
diese Verlagerung auf die Gesundheits-
kosten in der Schweiz auswirkt. Wir zeigen
unterschiedliche Lösungsansätze auf, um
Fehlanreize im aktuellen System
zu reduzieren.
Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen. 3
Executive Summary
Die Studie kommt zu folgenden
Abbildung 1: Das berechnete jährliche Gesamteinsparpotenzial liegt bei rund einer Milliarde
Erkenntnissen:
Schweizer Franken
• Der Trend zur Verlagerung von Leistun-
gen vom stationären in den ambulanten
Langfristig
Sektor wird weitergehen. Fortschritte in ist somit ein Gesamt-
der Medizin und die Bedürfnisse der 1400 voVne zrulasgäetrzulinchge n = heienustpigaernp oTtaernizfeianl) (vboeni
Patienten sind die Haupttreiber dieser Fällen aufgrund rund CHF 1 Mia.
Zusätzliches Ein- des medizinischen denkbar
Entwicklung. sparpotential durch rund + Fortschritts
160’000 kurzstationäre
1200
• Im aktuellen Finanzierungs- und Eingriffe, welche mittel- bis
langfristig ambulant 1075
Tarifsystem der Schweiz bestehen durchgeführt werden
können
Fehlanreize. Aus diesem Grund werden 1000 243 243
viele Eingriffe nicht ambulant durch- Mio. +
geführt, auch wenn es medizinisch HF 800 Für 13 aus-
möglich wäre. Im internationalen n C gewählte Eingriffe
VScehrgwleeiiczhe rh Sinpkittä dleier fSüchhrwenei bz ehsitnimtermhteer : otenzial i 600 Kbpoe7sos0tttee’e0hnn0tet i0iVna eFslr pävlaalolgrneuen brn,ui mgsn zvigutos n- 581 581
P
Eingriffe mehrheitlich stationär durch, rund CHF 251 Mio.
im Ausland sind zum grossen Teil 400
ambulante Eingriffe üblich.
• Stationäre Eingriffe sind in der Regel 200
251 251
teurer als ambulante. Deshalb lassen
sich erhebliche Kosten einsparen, wenn
0
Operationen verstärkt in den ambulan- 13 Eingriffe Fälle mit einer Verweildauer Zusatzpotenzial GGeessaammtteeiinnssppaarrppootteennzziiaall
ten Bereich verlegt werden. bis und mit 2 Tagen
• Wir haben 13 chirurgische Eingriffe
ausgewählt, die Ärzte in der Regel gut in
einem ambulanten Setting durchführen • Wichtige Voraussetzung, damit diese • Die illustrativen Berechnungen zu
können. Durch die mehrheitliche Verlage- Verlagerung möglich wird: Die beste- ambulanten Fallpauschalen zeigen,
rung dieser Eingriffe lassen sich bis zu henden Fehlanreize in den Finanzie- dass diese für Leistungserbringer und
251 Millionen Franken jährlich einsparen. rungs- und Tarifsystemen sind zu Finanzierer vorteilhaft sind.
• Wenn auch weitere Eingriffe breitflächig reduzieren. Als Lösungsansatz bei der • Die Kostensteigerung im Gesundheits-
in den ambulanten Sektor verschoben Finanzierung kommt eine einheitliche wesen lässt sich nur aufhalten, wenn alle
werden, steigt das Einsparpotenzial dualistische Finanzierung von stationär Beteiligten gemeinsam an einer Lösung
weiter an: Wir gehen langfristig von und ambulant durch Krankenversiche- arbeiten.
einer möglichen Kostenersparnis von bis rungen und Kantone in Frage. Für die
zu rund einer Milliarde Franken pro Beseitigung der Fehlanreize bei der
Jahr aus. Tarifierung haben wir drei Lösungsvor-
schläge erarbeitet: TARMED-Fallpau-
schalen, SwissDRG-Pauschalen ohne
Übernachtung und regulatorische
Massnahmen.
4 Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen.
Executive Summary 3
Vorwort 5
1. Einleitung und Ziele der Studie 6
2. Der Trend zur ambulanten Medizin – und welche Rolle die Finanzierung
und Tarifi erung dabei spielt 8
3. Das ambulante Potenzial für 13 ausgewählte Eingriffe 16
4. Das Gesamtpotenzial der ambulanten Eingriffe 22
5. Ambulante Fallpauschalen – ein Lösungsansatz? 24
6. Fazit 28
Literatur­ und Quellenverzeichnis 29
Methodik und Annahmen 30
Glossar 34
Abgrenzung zu anderen Studien 37
Kontakt 38
Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen. 5
Vorwort
Liebe Leserin, lieber Leser
«Ambulant vor stationär». Diesen Grundsatz verfolgen Gesundheitsversorger in der
Schweiz und weltweit. Der medizinische Fortschritt macht es möglich, dass Patienten
bei immer mehr chirurgischen Eingriffen noch am gleichen Tag nach Hause gehen. Und
viele Patienten wünschen sich, am Abend des Eingriffs wieder im eigenen Bett zu schlafen.
Ambulante Behandlungsstrukturen sind auch aus ökonomischer Sicht für das Schweizer
Gesundheitswesen interessant: Sie bedeuten die Chance auf Einsparungen. In der Praxis
bleibt dieses Potenzial jedoch oft ungenutzt. Denn die Verlagerung in ambulante Struktu-
ren lohnt sich finanziell in manchen Fällen weder für die Leistungserbringer noch für die
Versicherer. Schuld daran sind die aktuelle Finanzierungs- und Tariflandschaft. Innovative
Leistungserbringer, welche den Trend zur Ambulantisierung aktiv gestalten, haben häufig
finanzielle Einbussen zu tragen.
Mit der vorliegenden Studie möchten wir die aktuelle Diskussion versachlichen, indem wir
das ungenutzte ambulante Potenzial konkret berechnen. Wir möchten einen Denkanstoss
geben und uns mit Lösungsvorschlägen in die öffentliche Diskussion einbringen. In Kapitel
1 beschreiben wir die Zielsetzung der Studie genauer. Kapitel 2 veranschaulicht den Trend
zur Verlagerung in ambulante Strukturen in der Schweiz und im Ausland. In Kapitel 3
erfahren Sie mehr über unsere Berechnung des ambulanten Potenzials. Sie basiert auf
13 ausgewählten medizinischen Eingriffen. In Kapitel 4 erstellen wir eine Hochrechnung
für das gesamte Einsparpotenzial. Drei Lösungsansätze zur finanziellen Umsetzung
beschreiben wir in Kapitel 5. Die Studie schliesst mit unserem Fazit und einem kurzen Blick
in die Zukunft.
Wir wünschen Ihnen eine anregende Lektüre und freuen uns auf die Diskussion mit Ihnen.
Patrick Schwendener Philip Sommer
Director, Head Deals Healthcare Director, Beratung Gesundheitswesen
6 Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen.
1. Einleitung und Ziele der Studie
Ambulante Spitalleistungen: Praxisambulante Behandlungen erreichen Kosten sparen durch ambulante
wichtig für die Gesundheits­ ein Volumen von elf Milliarden Franken. Leistungen
versorgung Insgesamt belief sich das Kostenvolumen Volkswirtschaftlich ist diese Leistungsver-
für die stationäre und spitalambulante
Die Gesamtkosten des schweizerischen schiebung wünschenswert. Sowohl die
Akutversorgung sowie die praxisambulan-
Gesundheitswesens haben sich seit 1995 Kosten wie die Vergütung für einen
ten Behandlungen 2014 auf CHF 35,6 Milli-
verdoppelt. Im Vergleich zum Bruttoinland- vergleichbaren Eingriff im ambulanten
arden (vgl. Abbildung 3). Dieses Kosten-
produkt (BIP) sind sie überproportional Bereich liegen in der Regel deutlich
volumen gilt es zu optimieren.
gewachsen. Deshalb bedarf es konkreter niedriger. Jede ambulant statt stationär
Massnahmen, um diese Kostenexplosion im Ambulante Leistungen nehmen einerseits erbrachte Leistung senkt daher die Kosten
Gesundheitswesen zu stoppen. Im Jahr zulasten stationärer Behandlungen zu. in der Gesundheitsversorgung. Ambulante
2014 lagen die Gesamtkosten bei 71,2 Milli- Das heisst, die Leistung wird in den ambu- Leistungen zu stärken bringt weitere
arden Franken (vgl. Abbildung 2). Davon lanten Bereich verlagert und somit kompen- Vorteile: Sie ermöglichen neue Angebote,
entfielen 31,9 Milliarden Franken auf siert. Die aktuelle Diskussion steht unter Prozesse und Infrastrukturen, wie dies in
stationäre Leistungen. Ambulante Behand- dem Schlagwort «ambulant vor stationär». einigen Regionen geplant ist. Verschiedene
lungen schlugen mit 24,9 Milliarden Andererseits bieten Spitäler und Praxen Spitäler denken über entsprechende
Franken zu Buche. Der darin enthaltene auch immer mehr ambulante Leistungen ambulante Angebote nach, etwa ambulante
spitalambulante Bereich spielt eine zentrale an. Gründe dafür sind medizintechnische und tageschirurgische OP-Zentren. Diese
Rolle für die Versorgung in der Schweiz. Entwicklungen, die grössere Rolle der sollen unabhängiger von den stationären
2014 lag das Volumen bei 6,3 Milliarden wohn- und arbeitsortnahen Grundversor- Angeboten werden.
Franken und 16,8 Millionen Konsultatio- gung und der Wunsch des Patienten nach
Dennoch kommt das Schweizerische
nen. Der spitalambulante Bereich hat sich ambulanter Behandlung. Die erhöhte
Gesundheitsobservatorium (Obsan) in der
in den vergangenen zehn Jahren rund Nachfrage nach ambulanten Leistungen
Studie Nr. 68 1 zu folgendem Ergebnis: Viele
verdoppelt und ist damit überproportional hat einen weiteren Grund: Die Opportuni-
stationäre Eingriffe bieten ungenutztes
zu den stationären Leistungen gewachsen. tätskosten sind niedriger, die Patienten
ambulantes Potenzial. Mögliche Einspar-
fallen kürzer bei der Arbeit aus.
potenziale werden also nicht genutzt.
Die Frage lautet: Warum behandeln Ärzte
nicht noch mehr Patienten ambulant?
Abbildung 2: Die Gesundheitskosten in der Schweiz 2014 (in CHF Mia.) (Quelle: BFS)
Unterschiedliche Finanzierungs­
systeme, unerwünschte Anreize
Prävention – 1,8 Verwaltung – 3,0
Kern des Problems sind die ungleichen
Tarifsysteme im stationären (SwissDRG)
Verkauf Stationäre
Gesundheitsgüter – 7,3 Behandlung – 31,9 und ambulanten Bereich (TARMED). Sie
führen dazu, dass Spitäler für Behandlun-
Andere gen desselben Krankheitsbildes unter-
Leistungen – 2,5 schiedlich bezahlt werden und die Kosten
bei den Versicherern unterschiedlich
hoch sind. Dadurch entstehen finanzielle
Total CHF 71,2 Mia.
Fehlanreize für Spitäler, Ärzte und Finan-
zierer. Ein Spital erhält für denselben
Eingriff oft eine um mehrere Tausend
Franken höhere Entschädigung, wenn es
einen Patienten stationär aufnimmt anstatt
ambulant zu behandeln. Bei zusatzversi-
cherten Patienten ist die Differenz noch
Ambulante
Behandlung – 24,9
1 Obsan (2015): Virage ambulatoire. Transfert ou expansion de
l’offre de soins?
Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen. 7
«Eine einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen ist
notwendig, um bestehende finanzielle Fehlanreize zu beseitigen.»
Thomas Weber, Regierungsrat des Kantons Basel­Landschaft
deutlich grösser. Dadurch ist es für Spitäler Die aktuellen Finanzierungs- und Tarif- Ziele der Studie
aus rein finanzieller Sicht attraktiver, systeme verlangsamen also die Umsetzung
Mit der vorliegenden Studie möchten wir
einen Patienten stationär zu behandeln. des Grundsatzes «ambulant vor statio-
Folgendes erreichen:
Die unterschiedlichen Honorarsysteme när». Soll diese Verlagerung und damit die
für Chef- und Belegärzte haben den volkswirtschaftliche Entlastung weiter • Erstens wollen wir das mittel- bis
gleichen Effekt: Stationäre Leistungen fortschreiten, muss die finanzielle langfristige Verlagerungspotenzial von
werden attraktiver vergütet als ambulante Abgeltung auf den Prüfstand. Die unter- stationären Leistungen in den ambulan-
Eingriffe. Dadurch führen Spitäler Ein- schiedlichen Interessen und aktuellen ten Bereich abschätzen und die damit
griffe, die auch ambulant möglich wären, Fehlanreize der beteiligten Anspruchs- verbundene Kosteneinsparung
stationär durch. gruppen müssen berücksichtigt werden. berechnen.
Das Ziel: Spitäler bevorzugen eine • Zweitens möchten wir die Auswirkun-
Auch bei den Versicherungen bestehen
ambulante Operation, und die Versicherer gen einer Verlagerung in den ambulan-
durch die unterschiedlichen Finanzierungs-
fordern dies aktiv ein, solange es aus ten Sektor beleuchten. Dabei nehmen
ströme Fehlanreize. Die Krankenversiche-
medizinischen Gründen vertretbar und wir die Sicht der verschiedenen Akteure
rungen zahlen im stationären Bereich in
vom Patienten gewünscht ist. Denn so ein, insbesondere der Leistungsträger
der Regel 45 Prozent der Tarife. Die
würden die Kosten im Gesundheitssystem und der Leistungserbringer.
Kantone tragen den Rest. Im ambulanten
beträchtlich sinken.
Bereich übernimmt der Versicherer die • Drittens zeigen wir Lösungsansätze
gesamten Behandlungskosten. auf, um die bestehenden Fehlanreize
zu reduzieren. Damit geben wir einen
Denkanstoss für die Diskussionen
Abbildung 3: Die Kosten der Akutversorgung in der Schweiz 2014 (in CHF Mia.) (Quelle: BFS) zwischen den Tarifpartnern in der
Schweiz.
Ambulante Behandlung
durch Ärzte – 11,0
Ambulante
Behandlung durch
Spitäler – 6,3
Total CHF 35,6 Mia.
Stationäre
Akutbehandlung – 18,3
8 Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen.
2. Der Trend zur ambulanten Medizin –
und welche Rolle die Finanzierung und
Tarifierung dabei spielt
Ambulant oder stationär? Status von stationär zu ambulant. Ärzte führen übergreifende Daten veröffentlicht. Die
quo in der Schweiz heute Eingriffe ambulant durch, die vor Schweiz kommt auf einen Wert von knapp
20 Jahren noch undenkbar waren. Dank 20 Prozent (nur spitalambulant). Zu den
Die Analyse der Kosten für ambulante
des medizinischen Fortschritts wird diese führenden Ländern gehören die USA
Leistungen von Ärzten und Spitälern zeigt:
Entwicklung weitergehen. Aber auch mit einem ambulanten Anteil von über
Die Ausgaben sind zwischen 1995 und 2014
klassische Hausarztleistungen, die Ärzte 60 Prozent (vgl. Abbildung 5). Dieser
von 6,4 Milliarden Franken auf 17,3 Milliar-
früher in ihrer Praxis vorgenommen haben, vergleichsweise hohe Wert in den USA
den gestiegen. Weitere ambulante Kosten
werden immer häufiger in Spitälern liegt am amerikanischen Finanzierungs-
entstehen beispielsweise bei Zahnbehand-
erbracht. und Vergütungssystem, das sich mehr
lungen, Physiotherapien, Psychotherapien,
am Verur sacherprinzip orientiert. Für
Spitex und anderen paramedizinischen
Patienten ist es finanziell attraktiv,
Leistungen. Der Kostenanteil der Spitäler Die Schweiz hinkt hinterher
Leistungen ambulant zu beziehen. In
an ambulanten Leistungen steigt kontinu-
Die ambulante Medizin setzt sich in der Europa sind Grossbritannien, die Nieder-
ierlich. Aktuell entspricht er einem Betrag
Schweiz immer mehr durch. Dennoch lande und Dänemark die Länder mit den
von rund 6,3 Milliarden Franken und
ist der Anteil ambulanter Chirurgie im höchsten Werten (zwischen 50 und
einem Anteil von 37 Prozent (vgl. Abbil-
Verhältnis zu allen chirurgischen Eingriffen 60 Prozent). Im Nachbarland Frankreich
dung 4). Im Jahr 1995 lag dieser Anteil
im Spital im internationalen Vergleich sind die ambulanten Eingriffe in den
noch bei rund 20 Prozent.2 Das bedeutet:
gering. Die OECD 3 hat 2008 länder- vergangenen Jahren ebenfalls gestiegen
Die Spitäler verlagern viele Operationen
(2007: 32,3 Prozent, 2010: 37,7 Prozent).
Abbildung 4: Ambulante Kostenentwicklung bei Ärzten und Spitälern (Quelle: BFS)
20 100%
18 90%
16 80%
14 70%
12 60% nt
a. ze
Mi ro
HF 10 50% n P
in C 8 40% nteil i
A
6 30%
4 20%
2 10%
0 0%
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Behandlung durch Spitäler Behandlung durch Ärzte
Anteil Spitäler Anteil Ärzte
2 BFS (2016): Erhebungen, Quellen – Medizinische Statistik der Krankenhäuser.
3 OECD (2010): Health Data.
Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen. 9
«Ambulant vor stationär entspricht einem
Patientenbedürfnis und wird durch den medizi-
nischen Fortschritt ermöglicht. Die tarifarischen
Anreize sind so zu setzen, dass dieser Trend von
allen Akteuren unterstützt werden kann.»
Dr. med. Markus Trutmann, Generalsekretär fmCh und Geschäftsführer fmCh
Tarifunion
Abbildung 5: Anteil spitalambulanter Eingriffe an allen chirurgischen Eingriffen in Spitälern 2007
(Quelle: OECD)
70
60
50
nt
e
oz 40
Pr
n
eil i 30
nt
A
20
10
0
Kanada USA ssbritannien Niederlande Dänemark Australien Belgien Luxemburg Irland Finnland Spanien Estland Italien Neuseeland Israel Deutschland Portugal Slowenien Schweiz Polen Mexiko Ungarn
o
Gr
Vor allem private Leistungserbringer treiben Die historischen Daten zeigen: Die Schweiz
diesen Trend voran. Die nationale Kranken- liegt bei spitalambulanten chirurgischen
versicherung (CANMTS) fördert diese Eingriffen im internationalen Vergleich auf
Entwicklung in Frankreich aktiv. Für den hinteren Rängen. Unsere Analysen
gewisse Eingriffe benötigt es ein Kostengut- belegen zwar, dass es auch in der Schweiz
sprachegesuch, falls ein Patient stationär in den vergangenen Jahren einen Trend
behandelt werden soll. zu ambulanten Eingriffen gab. Der Abstand
zum Ausland ist dadurch vermutlich
kleiner geworden. Dennoch liegt die
Schweiz immer noch in der unteren Hälfte.
10 Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen.
Abbildung 6: Mittlere Aufenthaltsdauer in Schweizer Akutspitälern (Quelle: BFS)
8 5%
7,2 7,4 7,3 7,1
7 6,8
6,7
6,5 0%
6,3 6,2
6,0 0
5,9 0
6 5,8 5,7 5,6 5,6 20
agen 5 (5%) m Jahr
n T de
dauer i 4 (10%) nüber
alts ege
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Auf (15%) eru
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2 er
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Mittelwert Veränderung in Prozent gegenüber dem Jahr 2000
Der medizinische Fortschritt und dieser Statistik international einen guten Für die Leistungserbringer hat die Verlage-
der Patientenwunsch treiben die Platz einnimmt, deutet auf das vorhandene rung in den ambulanten Bereich ebenfalls
Verlagerung voran Ambulantisierungspotential hin, da die Vorteile, vor allem bei den Kosten. So
Statisik durch einfache stationäre Fälle nach erfordern ambulante Behandlungen
Ärzte operieren immer häufiger ambulant,
unten verzerrt wird. Abbildung 6 zeigt, dass grundsätzlich weniger Investitionen, weil
weil die Medizin grosse Fortschritte macht.
auch für Länder mit einer hohen ambulan- der ambulante Bereich deutlich weniger
Minimalinvasive Operationstechniken oder
ten Quote eine weitere Verkürzung der kapitalintensiv ist als der stationäre.
verbesserte Anästhesieverfahren mit
VWD möglich ist (vgl. Abbildung 7).5 Stationäre Kapazitäten werden frei, wenn
geringeren Nebenwirkungen belasten den
Eingriffe vermehrt ambulant durchgeführt
Patienten weniger. Der Überwachungsauf- Auch die Patienten selbst möchten häufig
werden. Das Spital kann diese nutzen,
wand nach einem Eingriff sinkt. Patienten lieber ambulant behandelt werden, da
um komplexere stationäre Fälle zu behan-
können am selben Tag nach Hause gehen es komfortabler ist. Ambulante Patienten
deln. Dafür benötigt das Spital eine
und die Gefahr von Krankenhausinfektio- können in ihrem eigenen vertrauten
mittel- bis langfristige Perspektive. Neben
nen wird reduziert. Dieser Trend zeigt sich Zuhause, bei ihrer Familie übernachten und
neuen Prozessen muss es auch eine auf
auch in der medizinischen Statistik des müssen keine Koffer für eine Übernachtung
die ambulante Leistungserbringung
Bundesamts für Statistik (BFS): Die im Spital packen. Dies ist besonders für ältere
zugeschnittene Infrastruktur bereitstellen,
durchschnittliche Verweildauer (VWD) ist Patienten von zunehmender Bedeutung.
resp. die stationäre Infrastruktur anpassen.
in den vergangenen zehn Jahren um rund Bei ambulanten Eingriffen fallen Patienten
zwei Tage gesunken.4 Dass die Schweiz bei tendenziell auch kürzer bei der Arbeit aus.
Die Opportunitätskosten sind also niedriger.
4 BFS (2016): Erhebungen, Quellen – Medizinische Statistik der Krankenhäuser.
5 Die Unterschiede zwischen den Zahlen des BFS und der OECD begründen sich durch die verschieden definierten Indikatoren. Die Trends sind allerdings in beiden Datensätzen erkennbar.