Décentralisation et Allocation des Ressources

481 Pages·2016·3.08 MB·French

by  Dn Iza

Université de Montréal

Décentralisation et Allocation des Ressources :
Les Détours de la Municipalisation du Système de Santé Brésilien

par Mauricio Roberto Campelo de Macedo

Département d’administration de la santé
Faculté de médecine

Thèse présentée en vue de l’obtention du grade de Philosophiae Doctor (Ph.D.)
en Santé Publique,
option Organisation des soins de santé

Mai, 2006

© Mauricio Roberto Campelo de Macedo, 2006
Résumé
Dans cette thèse, nous avons analysé le déroulement d’un processus de
municipalisation du système de santé, effectué au Rio Grande do Norte (RN), un des états
fédérés du nord-est du Brésil. En tenant compte des contextes historiques d’implantation,
nous avons centré notre attention sur la contribution des acteurs impliqués dans ce processus,
spécialement dans l’allocation des ressources financières du système. Les croyances,
perceptions, attentes, représentations, connaissances, intérêts, l’ensemble des facteurs qui
contribuent à la constitution des capacités cognitives de ces acteurs, favorise la réflexivité sur
leurs actions et la définition de stratégies diverses de façon à poursuivre leurs objectifs dans le
système de santé. Ils sont vus ainsi comme des agents compétents et réflexifs, capables de
s’approprier des propriétés structurelles du système de santé (règles et ressources), de façon à
prendre position dans l’espace social de ce système pour favoriser le changement ou la
permanence du statu quo. Au cours du processus de structuration du Système unique de santé
brésilien, le SUS, la municipalisation a été l’axe le plus développé d’un projet de réforme de la
santé. Face aux contraintes contextuelles et de la dynamique complexe des espaces sociaux de
la santé, les acteurs réformistes n’ont pas pu suivre le chemin de l’utopie idéalisée; quelques
détours ont été parcourus. Au RN, la municipalisation de la santé a constitué un processus très
complexe où la triade centralisation/décentralisation/recentralisation a suivi son cours au
milieu de négociations, de conflits, d’alliances, de disputes, de coopérations, de compétitions.
Malgré les contraintes des contextes successifs, des propriétés structurelles du système et des
dynamiques sociales dans le système de santé, quelques changements sont intervenus : la
construction de leaderships collectifs; l’émergence d’une culture de négociation; la création
des structures et des espaces sociaux du système, favorisant les rencontres des acteurs dans
chaque municipalité et au niveau de l’état fédéré; un apprentissage collectif sur le processus de
structuration du SUS; une grande croissance des services de première ligne permettant
d’envisager une inversion de tendance du modèle de prestation des services; les premiers pas
vers la rupture avec la culture bureaucratique du système. Le SUS reste prisonnier de
quelques enjeux institutionnalisés dans ce système de santé : la dépendance du secteur privé et
de quelques groupes de professionnels; le financement insuffisant et instable; la situation des
i
ressources humaines. Les changements arrivés sont convergents, incrémentiels, lents; ils
résultent d’actions normatives, délibérées, formalisées. Elles aussi sont issues de l’inattendu,
de l’informel, du paradoxe; quelques-unes plus localisées, d’autres plus généralisées, pour une
courte ou une plus longue durée.
Mots-clés : Municipalisation, gestion, financement, acteurs, complexité, changements,
structuration
ii
Abstract
In this thesis, we have analyzed the evolution of a process of health system
municipalization that was carried out in the Rio Grande do Norte (RN), one of the federated
north-east states of Brazil. Bearing in mind the historical context of these developments, we
have concentrated our focus on the stakeholders implication in this process, especially in the
system’s financial resource allocation. Beliefs, perceptions, expectations, depictions,
knowledge, interests, all these together are contributing factors in the construction of a
cognitive capacity of the stakeholders, supporting reflexivity on their actions and the
definition of various strategies in order to pursue the definition of strategies in their objectives
in the health system. They are seen as competent and reflexive agents, capable of
appropriating structural properties of the health system (rules and resources), in a way that
allows them to position themselves in the social sphere of the system which will allow change
or at least maintain the status quo. During the restructuring process of the unique Brazilian
health system, (SUS), municipalization was the best developed stream of a reform health
project. In light of the contextual constraints and the complex dynamics of social spaces of
health, the reformers stakeholders could not follow the idealistic utopia, some detours were
encountered. In RN, the municipalization of the health system is composed of a complex
process where the triad of centralization/decentralization/recentralization continued in the
middle of negotiations, conflicts, alliances, disputes, cooperation and competition. Despite
these successive contextual constraints, the structural properties of the health system and the
social dynamics within the health system, certain changes have taken place: the construction
of collective leaderships; the emergence of a spirit of negotiation; the creation of structures
and the social spaces, fostering meetings amongst the stakeholders in each municipality and
also at the federated state level; collective learning of the structuring process of the SUS; a
tremendous growth of primary health care services permitting a reversal of the service
delivery model; the first steps towards the rupture of culture of bureaucracy in the system. The
SUS is still a prisoner of some institutionalized issues enshrined in the health system: the
dependence on the private sector and on some professional groups; on insufficient and
unstable financing; and on the human resources situation. The changes that have occurred
iii
have been convergent, incremental and slow; the results of these actions have been
prescriptive, deliberate and formalized. They have also resulted in some unexpected successes:
some informal, some paradoxical, some local, others more generalized; some short term, some
long term.
Keywords : Municipalization, management, financing, stakeholder, complexity, change,
structuring
iv
Table des matières
Résumé ......................................................................................................................................... i
Abstract ...................................................................................................................................... iii
Table des matières ....................................................................................................................... v
Liste des tableaux ..................................................................................................................... viii
Remerciements .......................................................................................................................... xv
I – Introduction ........................................................................................................................... 1
 Centralisation-décentralisation ..................................................................................... 1
 L’émergence de la décentralisation .............................................................................. 5
 Décentralisation : un projet de changements ................................................................ 8
 La décentralisation vers les municipalités au Brésil ................................................... 11
 La municipalisation pourrait-elle produire des changements ? .................................. 15
 Le plan de la thèse ...................................................................................................... 19
Chapitre 1. Changements et structuration du système de santé ................................................ 25
1.1. Introduction ................................................................................................................. 25
1.2. Complexité et changements ........................................................................................ 35
1.3. Les changements dans les systèmes de santé ............................................................. 39
1.4. Le structurel et le système de santé ............................................................................ 48
1.5. L’action des acteurs et la structuration du champ social de la santé .......................... 56
Chapitre 2. Décentralisation et allocation des ressources du système de santé ........................ 68
2.1. La décentralisation des systèmes de santé .................................................................. 68
2.2. Allocation des ressources: les jeux derrière les décisions .......................................... 79
2.3. La restructuration du système de santé ....................................................................... 89
Chapitre 3. Décentralisation et changements du système de santé: aspects méthodologiques . 97
3.1. La complexité, la transdisciplinarité et le dialogique ................................................. 97
3.2. La stratégie de la recherche ...................................................................................... 102
3.3. Les procédures opérationnelles ................................................................................. 107
3.4. La qualité de la recherche ......................................................................................... 116
Chapitre 4. Politiques de santé au Brésil: les antécédents de la réforme. ............................... 127
v
Chapitre 5. L’émergence du mouvement pour la municipalisation de la santé au RN. .......... 140
5.1. L’émergence du mouvement .................................................................................... 140
5.2. La décentralisation aux états: municipalisation ou districtalisation? ....................... 147
5.3. Le recul du mouvement ............................................................................................ 155
5.4. Les contraintes financières et le retour du mouvement ............................................ 167
Chapitre 6. L’implantation de la municipalisation au RN: la CIB et la gestion semi-pleine . 177
6.1. Les modalités de gestion ........................................................................................... 177
6.2. Les instances de décision et négociation .................................................................. 185
6.3. Les discours politique et technocratique ................................................................... 194
6.4. Le début de la municipalisation: les procès d’habilitation ....................................... 199
6.5. L’allocation des ressources ....................................................................................... 207
6.6. La gestion semi-complète ......................................................................................... 211
Chapitre 7. La consolidation de la municipalisation: incitatifs économiques et disputes
fédératives ........................................................................................................................... 220
7.1. Réforme administrative et résistances politiques à la municipalisation ................... 220
7.2. La crise institutionnelle de la transition et l’accélération de la municipalisation ..... 234
7.3. Incitatifs économiques et la consolidation de la municipalisation ........................... 251
7.4. Vers la gestion complète de la santé ......................................................................... 266
Chapitre 8. Les détours du système de santé. ......................................................................... 278
8.1. Le détour privatiste ................................................................................................... 278
8.2. Le détour normatif .................................................................................................... 300
Chapitre 9. Régionalisation: une voie pour l’intégration ? ..................................................... 317
9.1. Les signes de changement ........................................................................................ 317
9.2. Les enjeux de la régionalisation au RN : le cas de Pau dos Ferros ........................... 323
9.3. L’intégration systémique et le Pacte de gestion du SUS .......................................... 336
Chapitre 10. Municipalisation de la santé: La structuration du système et les détours de la
réforme ........................................................................................................................... 355
10.1. Les épisodes .............................................................................................................. 355
10.2. Le mouvement pour la municipalisation .................................................................. 357
10.3. L’implantation et consolidation de la municipalisation ............................................ 372
10.4. La régionalisation de la santé ................................................................................... 408
vi
Chapitre 11. Épilogue ............................................................................................................. 420
Bibliographie ........................................................................................................................... 432
Anexe I - Le lieu de recherche ..................................................................................................... i
 Le pays ........................................................................................................................... i
 Le visage régional ....................................................................................................... vii
 L’État fédératif ............................................................................................................ xii

vii
Liste des tableaux
Tableau 1. Types de Changement ............................................................................................. 41
Tableau 2. Caractéristiques des pensées cartésienne et complexe .......................................... 100
Tableau 3. Critères et procédures pour assurer la qualité de la recherche .............................. 125
Tableau 4. Diagnostic du SNS et principes de base du SUS ................................................. 137
Tableau 5. Pourcentage des dépenses du SUDS-RN par source de financement, 1987, 1988,
1989 ......................................................................................................................................... 157
Tableau 6. Le financement du SUS avant la municipalisation ............................................... 171
Tableau 7. La marche à suivre des procédures de la municipalisation de la santé au RN ..... 204
Tableau 8. La régionalisation au RN ...................................................................................... 334
Tableau 9. Le financement du SUS, 1990-1992 ..................................................................... 370
Tableau 10. Influence du leadership du secrétaire à la Santé du RN sur le processus de
municipalisation ...................................................................................................................... 378
Tableau 11. Le financement du SUS, 1993-1997 ................................................................... 388
Tableau 12. Le financement du SUS, 1998-2002 ................................................................... 395
Tableau 13. L’indice de développement humain au Brésil et leurs composants, en 2005. ....... iv
Tableau 14. Population et PIB par habitant des régions brésiliennes, en 2005. ...................... viii
Tableau 15. Indicateurs sociaux et inégalités dans les régions brésiliennes, 2005. ................... ix
Tableau 16. Différentes causes de mortalité proportionnelle (%), par régions en 2004. ............ x
Tableau 17. Nombre de lits et professionnels de santé, pour 1000 habitants, par régions du
Brésil, 2005. ............................................................................................................................... xi
Tableau 18. L’offre d'équipements d'imagerie diagnostique (pour un million d'habitants), par
macro-régions brésiliennes, en 2005. ........................................................................................ xii
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Liste des figures

Figure 1. Le changement radical-incrémentiel de longue durée ........................................ 47
Figure 2 . Le Structurel et le système de santè ..................................................................... 53
Figure 3. Le triangle des valeurs dans les sociétés contemporaines ................................... 54
Figure 4. Le calice et les visages. .......................................................................................... 119
Figure 5 - Ressources fédérales pour la santé au Brésil, 1987 - 1992 ............................... 161
Figure 6 . Ressources fédérales pour la santé au Brésil, 1987 - 1996 ............................... 224
Figure 7. Municipalisation de la santé au RN, selon la modalité de gestion, 12/1995 ..... 248
Figure 8. Municipalisation de la santé au RN, 1993 - 1996 ............................................... 258
Figure 9 . Instances de décision, négociation et flux des ressources du SUS ................... 269
Figure 10. Municipalisation de la santé au RN, décembre 1998 ....................................... 270
Figure 11. Dépenses des municipalités engagées dans le SUS-RN, 1998 .......................... 272
Figure 12. Répartition des ressources fédérales transférées au SUS-RN, 1988 .............. 272
Figure 13 . Couverture du PSF aux populations des municipalités du RN, 1999 - 2002 287
Figure 14. Dépenses publiques fédérales de santé, per capita, 2000 - 2004 ..................... 319
Figure 15. Dépenses publiques de santé par habitantau Brésil, en R$ 1000,00, financées
par chaque échelon gouvememental, 2000 - 2003 .............................................................. 320
Figure 16. Dépenses publiques de santé par habitant au Nord-est du Brésil, en R$
1000,00, financées par chaque échelon gouvememental, 2000 - 2003 .............................. 321
Figure 17. Dépenses publiques de santé par habitant au RN, en R$ 1000,00, financées par
chaque échelon gouvememental, 2000 - 2003 ..................................................................... 321
Figure 18. Carte de la régionalisation de la santé au RN .................................................. 334
Figure 19. Carte de la Macrorégion Alto Oeste ................................................................. 335
Figure 20. Macrorégion Alto Oeste, microrégions, modules de soins et municipalité
satellites .................................................................................................................................. 337
Figure 21. Couverture du PSF aux populations des municipalités du RN, 1999 - 2004 . 338
Figure 22. Conditions de gestion de la santé des municipalités du RN, 2004 .................. 341
Figure 23. Pyramide d'âge de la population brésilienne, 2005. ........................................... iii
ix