Table Of ContentPsychotherapie: Manuale
Steff en Moritz
Eva Krieger · Francesca Bohn
Ruth Veckenstedt
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MK T
Individualisiertes Metakognitives
Therapieprogramm für Menschen
mit Psychose
2. Aufl age
Psychotherapie: Manuale
Steffen Moritz
Eva Krieger
Francesca Bohn
Ruth Veckenstedt
MKT+
Individualisiertes Metakognitives Therapieprogramm
für Menschen mit Psychose
2. Auflage
123
Steffen Moritz Francesca Bohn
Universitätsklinikum Hamburg Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
Krankenhaus Eppendorf, Hamburg, Deutschland und Psychotherapie, Hamburg, Deutschland
Eva Krieger Ruth Veckenstedt
Asklepios Klinik Nord-Wandsbek, Hamburg, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
Deutschland und Psychotherapie, Hamburg, Deutschland
Ergänzendes Material finden Sie unter http://extras.springer.com 978-3-662-52997-3
ISBN 978-3-662-52997-3 978-3-662-52998-0 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-52998-0
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V
G eleitwort zur 2. Auflage
Nationale und internationale Leitlinien für die Angebot vor allem für Patienten mit Schizophre-
Therapie psychotischer Störungen unterstreichen nie.
einhellig die Bedeutung bestimmter psychothera-
peutischer Verfahren, insbesondere die der kogni- Eine wichtige Möglichkeit zur Entstigmatisierung
tiven Verhaltenstherapie (KVT), zur Linderung der schizophrener Psychosen bieten allgemein der wis-
Positiv- und Negativsymptome, komorbider Stö- senschaftliche und speziell der neurobiologische
rungen und kognitiver Einschränkungen. Speziell Zugang zu diesen Erkrankungen. Parallel sollte
die im Jahr 2014 aktualisierte NICE-Guideline be- eine moderne Konzeption der Psychotherapie so-
tont in ihrer Empfehlung lapidar: »Offer CBT to all mit selbstverständlich auch die neurobiologischen
p eople with psychosis or schizophrenia«. Grundlagen der Erkrankungen thematisieren.
Auch daraus werden die Indikation, die Methodik
Diese Ratschläge zur Therapie basieren auf der in und Maße der therapeutischen Wirksamkeit abge-
kontrollierten Studien erzielten Evidenz. Nicht nur leitet. Dies zeigt sich konkret in der Anwendung
akute Effekte, sondern auch Langzeitverbesserun- neuropsychologischer Testverfahren, der topi-
gen wurden belegt, wobei die KVT von den Patien- schen Zuordnungen von Gehirnfunktionen und
ten gut toleriert und akzeptiert wird. zuweilen auch schon in physikalischen Nachweisen
der psychotherapeutisch erzielten Veränderungen
In der Versorgungsrealität aber finden diese Fakten zentral-nervöser Funktionen durch funktionelle
wenig Niederschlag. Dies kann verschiedene Bildgebung. Seelische Erkrankungen an sich und
Gründe haben: Zum einen werden Psychothera- Psychotherapie im Speziellen umfassen natürlich
pieverfahren, die im Diagnosespektrum der Psy- zahlreiche Dimensionen. Eine neurobiologische
chosen auf Evidenz verweisen können, nicht in der Beschreibung von Psychotherapie stellt sicher eine
Fläche angeboten und angewandt, während gleich- Reduktion des Blickwinkels und der erfassten Di-
zeitig an Patienten mit Schizophrenie zuweilen mensionen dar, sie bedingt aber keine Reduktion
noch andere Verfahren auf der Grundlage einer des Wesens der psychotherapeutischen Arbeit an
Expertenmeinung oder Tradition durchgeführt sich. Subjektiv erlebte Probleme der Patienten sind
werden. Zum anderen werden überwiegend Pa- durchaus neurobiologisch beschreibbar, ebenso
tienten mit Angststörungen, Anpassungsstörun- wie erzielte Therapieeffekte, seien diese nun Ergeb-
gen oder leichten bis mittelgradigen Depressionen nis einer pharmakologischen, sonstigen sog. biolo-
in niedergelassenen, psychotherapeutischen Pra- gischen oder eben psychotherapeutischen Inter-
xen behandelt. Beides führt dazu, dass Patienten vention.
mit affektiven oder schizophrenen Psychosen in
Deutschland wie in sehr vielen anderen Ländern Im Schwesterfach der Neurologie wurde vor Jahr-
viel zu selten mit manualisierten und evidenz- zehnten bei vielen Erkrankungen durch ein verbes-
basierten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Pro- sertes neurobiologisches Verständnis eine bemer-
grammen behandelt werden. In der Konsequenz kenswerte Entstigmatisierung erreicht. Parallel
kommen die hohen Kosten für Psychotherapie, die kann so auch eine Entideologisierung und »Nor-
die Versichertengemeinschaft aufbringt, viel zu malisierung« psychiatrischer Erkrankungen er-
wenig auch den chronisch und teilweise schwer er- hofft werden, die dazu beitragen können, die Stig-
krankten Patienten zugute. matisierung der Schizophrenie in der Gesellschaft,
die Selbststigmatisierung der Betroffenen, dys-
Diese Fakten reflektieren mehrere Aspekte funktionale Interaktionsstile in der unmittelbaren
der Stigmatisierung psychischer Erkrankungen. sozialen Umgebung und im therapeutisch-profes-
Trotz verbesserten Wissens durchdringen irratio- sionellen Umfeld zu reduzieren.
nale und ideologische Vorstellungen noch immer
alle gesellschaftlichen Gruppen. Stigmatisierung Wenn eine einheitliche und möglichst wenig ideo-
stört die Selbstperzeption der Patienten, erschwert logische Sichtweise seelischer Erkrankungen er-
die Beziehungsgestaltung und sicher auch das reicht ist, werden eine gemeinsame Begrifflichkeit
breite medizinische und allgemeintherapeutische und Sprache möglich: Die verschiedenen gleichzei-
VI Geleitwort zur 2. Auflage
tig oder nacheinander angewandten Therapiefor- Am Ende können sich Psychotherapie, eine fun-
men ergänzen sich, die involvierten Berufsgruppen dierte Psychoedukation, die Angehörigenarbeit
konvergieren im Fokus auf den Patientennutzen, und die Psychopharmakotherapie sehr wertvoll
der Patient (und ggf. seine soziale Umwelt) kann ergänzen. Es bleibt zu hoffen, dass sich die genann-
zum zentralen Subjekt werden und ist nicht mehr ten Verfahren, ebenso wie das MKT+, immer mehr
Objekt bestimmter Aspekte der z. B. pharmakolo- als Partner in einer umfassenden Therapie anse-
gischen Therapie. Im Idealfall partizipiert der Pa- hen, die den Patienten ins Zentrum stellt.
tient bei Entscheidungen, bestimmt mit, leistet mit,
wird aktiv übend und nicht passiv behandelt. Ge- Sarah Eisenacher und Mathias Zink
messen an der aktuellen Realität psychiatrischer Mannheim, im März 2016
Therapie in Deutschland stellt diese Sichtweise
vielerorts noch eine Utopie dar. Zweifellos würde
sie auch und gerade von der psychopharmakologi-
schen Psychiatrie Schritte weg vom Paternalismus
und hin zu partizipatorischer Entscheidungsfin-
dung verlangen.
Ein hervorragendes Beispiel für diese moderne
Form therapeutischer Arbeit ist das psychothera-
peutische Konzept des Individualisierten Meta-
kognitiven Therapieprogramms (MKT+). Die
Grundhypothesen basieren sehr klar auf neurobio-
logischer Empirie. Die Befunde wurden testpsy-
chologisch und teilweise auch schon in topischer
Zuordnung mit funktionell bildgebenden Verfah-
ren validiert. Vor allem aber orientiert sich diese
Therapie nach einer diagnostischen Phase an den
erhobenen und naturgemäß individuell unter-
schiedlichen Fähigkeitsprofilen der Patienten. Da-
neben ist diese Individualisierung sicher auch ein
Schritt zu einer ökonomischen Optimierung und
Verbesserung des Quotienten aus Aufwand und
Effekt, vor allem aber stehen der Patientennutzen
und die aktive Teilnahme des Patienten im Fokus
und sind somit im besten Sinn eine Therapie für
das betroffene Subjekt. Das MKT+ vereint meta-
kognitive und kognitiv-verhaltenstherapeutische
Methoden zur Behandlung kognitiver Verzerrun-
gen. Die Fortentwicklung des Konzepts in der
2. Auflage dieses Buches teilt und erweitert die vor-
malige Therapieeinheit 9 zu Selbstwert und Stim-
mung nun in zwei Einheiten und bietet damit eine
sehr wertvolle Möglichkeit, sich intensiver mit den
wichtigen Themen Depression und Denken sowie
Selbstwert auseinanderzusetzen.
VII
G eleitwort zur 1. Auflage
Wer in der Suchmaschine Google die Begriffe gen akuter Symptome oft nicht gänzlich. Deshalb
»Schizophrenie« und »Therapie« eintippt, stößt liegt es nahe, davon auszugehen, dass es sich zum
überwiegend auf Abhandlungen über medika- Teil um stabile Merkmale handelt, die die Ent-
mentöse Behandlungen und muss schon etwas wicklung von Wahn begünstigen. Folglich sollte
Geduld aufbringen, um auch Hinweise auf psycho- eine Reduktion dieser Verzerrungen Wahn redu-
therapeutische Verfahren zu erhalten. Schizophre- zieren oder zumindest die Wahrscheinlichkeit,
nie wird üblicherweise als qualitativ andere und dass in Zukunft weitere Wahnideen entstehen. Da
im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankun- die »klassische« kognitive Verhaltenstherapie je-
gen viel stärker, wenn nicht sogar ausschließlich, doch überwiegend aus der Behandlung der De-
biologisch bedingte psychische Erkrankung klas- pression auf die Behandlung schizophrener Psy-
sifiziert, deren Symptome einer Psychotherapie chosen übertragen wurde, greift sie diese stö-
nicht oder nur schwer zugänglich sind. Wo psy- rungsspezifischen kognitiven »Verzerrungen« al-
chotherapeutische Maßnahmen erwähnt werden, lenfalls indirekt auf.
bleiben sie unkonkret und werden zurückhaltend
oder lediglich als Zusatz nach der Besserung durch Genau hier liegt der besondere Verdienst des
Pharmakotherapie empfohlen. Hinweise auf spe- MKT+-Ansatzes, den Steffen Moritz, Ruth Ve-
zifische therapeutische Verfahren sind kaum zu ckenstedt, Sarah Randjbar und Francesca Vitz-
finden. thum vorlegen. Die Arbeitsgruppe Klinische Neu-
ropsychologie um Steffen Moritz ist mit zahlrei-
Dies spiegelt zwar in etwa den Stand der Versor- chen Publikationen eine der federführenden For-
gung wider, aber glücklicherweise nicht den schungsgruppen im Bereich der kognitiven
Stand der Forschung. Es gibt inzwischen eine Grundlagenforschung von Wahn und Halluzina-
Vielzahl wirksamer psychotherapeutischer Ver- tionen. Die Autoren haben sich dieses Wissen auf
fahren, die von Familientherapie über interaktiv vorbildliche Weise zunutze gemacht, um einen
gestaltete psychoedukative Programme bis hin zu Therapieansatz zu entwickeln, der direkt auf eine
integrativen neuropsychologischen Trainings rei- Veränderung der für Patienten mit Wahnsympto-
chen. In jüngerer Zeit ist zudem ein kognitiv-ver- matik spezifischen Probleme oder Verzerrungen in
haltenstherapeutischer Ansatz (KVT) entwickelt der Informationsverarbeitung abzielt.
worden, der direkt auf die Reduktion von Wahn
und Halluzinationen abzielt. Randomisiert-kont- Die Patienten werden anhand einer Fülle von
rollierte Wirksamkeitsstudien und Metaanalysen k reativem Bildmaterial und Übungsdemonstra-
belegen zwar einerseits recht deutlich die Wirk- tionen über mögliche Denkfallen aufgeklärt. Ob-
samkeit von KVT bei Schizophrenie, andererseits wohl einerseits auf entpathologisierende Weise
weisen die doch eher kleinen Effektstärken darauf deutlich gemacht wird, dass solche Denkfallen et-
hin, dass noch viel Spielraum für Verbesserung was allzu Menschliches sind, wird auch nicht ver-
besteht. schwiegen, dass sie ein Risikofaktor für Fehlurteile
bis hin zur Entstehung von Wahn sein können.
Gleichzeitig mehren sich Arbeiten aus der Grund- Ohne sofort ihre eigenen wahnhaften Überzeu-
lagenforschung, die darauf hindeuten, dass Wahn gungen hinterfragen zu müssen, lernen Patienten
mit spezifischen dysfunktionalen kognitiven Ver- in diesem anwenderfreundlichen Therapieansatz,
arbeitungsstilen assoziiert ist. Als solche gelten wie sie in Zukunft Fehlurteile und damit auch die
unter anderem voreiliges Schlussfolgern, Schwie- Entwicklung von Wahn vermeiden können. Da
rigkeiten, die Perspektive anderer Personen zu das MKT+ diesen metakognitiven Ansatz zudem
übernehmen, sowie die Tendenz, die Ursache für mit den bereits gut erforschten wirksamen Inter-
uneindeutige Ereignisse zu externalisieren. Diese ventionen der »klassischen« KVT verknüpft,
Verzerrungen liegen zum Teil auch bereits vor der kommt auch das individuenzentrierte Vorgehen
Entwicklung einer klinisch relevanten Symptoma- nicht zu kurz.
tik vor und verschwinden auch nach dem Abklin-
VIII Geleitwort zur 1. Auflage
Alles in allem legen die Autoren somit das passen-
de Konzept zur rechten Zeit vor. Ich hoffe nicht nur,
dass der Verweis auf dieses Manual bald unter den
ersten Ergebnissen bei Google zu finden ist, son-
dern vor allem, dass es umgesetzt und vielen Be-
troffenen zur Hilfe wird.
Tania Lincoln
Marburg, im Juli 2010
IX
V orwort zur 2. Auflage
Liebe Leserinnen und Leser, eiligen Kliniker« und die Akzeptanz bei Patienten
sehr wichtig.
wir freuen uns, Ihnen die 2. Auflage des MKT+
präsentieren zu können. Über die vielen positiven Wir haben für das MKT+ daher überlegt, wie wir
Zuschriften sowie viele konstruktive Verbesse- den Therapiekomfort verbessern können. So ste-
rungsvorschläge zur 1. Auflage haben wir uns ge- hen die Begleitmaterialien zu dieser Auflage zum
freut und diese in die Überarbeitung einfließen Download auf http://extras.springer.com/ zur Ver-
lassen. fügung und können nach Eingabe der ISBN herun-
tergeladen werden. Die Vorgabe der Therapiefolien
Obwohl sich in der Psychotherapieforschung zu des MKT+ kann über Ausdrucke erfolgen, bewährt
Psychosen in den letzten Jahren eine Menge getan hat sich aber auch die Präsentation mithilfe von
hat, ist der klinische Alltag in vielen Einrichtungen Tablet, Laptop oder PC. Das ist nicht nur modern,
relativ unverändert geblieben. Psychotherapeuti- sondern erspart Vorbereitungszeit, schont Material
sche Ansätze bei Psychosen werden weiterhin nur und ist bei einigen Übungen auch effektiver (z. B.
selten umgesetzt. Wie auch in der Therapie von Kartentrick aus 7 Therapieeinheit 4). Weiterhin
Patienten braucht Veränderung in der Medizin und wurde uns zunehmend bewusst, dass Patienten mit
Psychologie Zeit, und so manche kognitive Verzer- Schizophrenie/Psychose oft weniger unter den
rung bei Klinikern muss »gelockert« werden (»Was Wahnideen und Halluzinationen leiden (diese Ide-
gestern richtig war, kann heute nicht falsch sein!«). en können den Selbstwert vorübergehend stärken,
Ärzte und Psychologen sind sich der teilweise was wiederum die sog. Adhärenz senken kann) als
schweren Nebenwirkungen von Antipsychotika, unter sozial-kognitiven Defiziten und vor allem
auch jener der zweiten Generation, mittlerweile Depression. Diese Aspekte sind in der 1. Auflage
stärker bewusst als früher, und es wird häufiger des MKT+ bereits angelegt, wurden aber nochmals
nach der Maßgabe behandelt »so wenig wie mög- erweitert, auch um den Anspruch einzulösen, sich
lich, so viel wie nötig«. Ein prinzipieller Para- stärker an den Wünschen und Behandlungspräfe-
digmenwechsel im Sinne einer komplementären renzen der Patienten zu orientieren.
psychotherapeutischen Behandlung der Psychose
über Psychoedukation und Gruppentraining hin- Wir freuen uns weiterhin über Rückmeldungen
aus hat aber weiter nicht stattgefunden. Trotz viel- zum MKT+, seien sie positiv oder negativ. Die
versprechender Ergebnisse vor allem kognitiv-ver- Schizophrenie ist eine komplexe Störung, und wir
haltenstherapeutischer Ansätze oder ihrer Varian- tappen noch immer in ein nur mit wenigen empi-
ten wie unseres metakognitiven Trainings für Psy- rischen Teelichtern erhelltes Dunkel. Wir können
chose (MKT) ist es noch nicht gelungen, die das Rätsel nur mit vereinten Kräften lösen, indem
klinische Realität entscheidend zu verändern, wie Kliniker, Betroffene und Angehörige sich stärker
eine neuere Arbeit von Bechdolf und Klingberg austauschen.
(2014)1 nahelegt. Dies soll kein Anlass für Resigna-
tion sein, sondern eher als Ansporn dienen, posi- Steffen Moritz, Eva Krieger,
tive Ergebnisse psychotherapeutischer Ansätze Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt
noch offensiver und über interessierte Zirkel (von Hamburg, im Dezember 2016
längst überzeugten Klinikern) hinaus zu verbrei-
ten. Weiterhin gilt es, zu überlegen, wie man psy-
chotherapeutische Konzepte wirkungsvoller und
niedrigschwelliger in den Behandlungsalltag ein-
bringen kann. Damit gute Ideen nicht »in Schön-
heit sterben«, ist gerade die Praktikabilität für »den
1 Bechdolf, A., & Klingberg, S. (2014). Psychotherapie bei
schizophrenen Störungen: Kein Evidenz-, sondern ein Im-
plementierungsproblem. Psychiatrische Praxis 41, 8–10.
V orwort zur 1. Auflage
Das Individualisierte Metakognitive Therapiepro- der Diagnostik und Therapieevaluation bewährt
gramm (MKT+) stellt einen neuen Ansatz zur Be- haben. Herzstück des MKT+ sind die im Schuber
handlung von Menschen mit Psychose bzw. Schi- befindlichen Therapieblätter, die der Strukturie-
zophrenie dar. Das MKT+ basiert auf bewährten rung und Veranschaulichung der Therapieinhalte
verhaltenstherapeutischen Konzepten, dem von dienen. Die beiliegende CD enthält Arbeitsblätter
unserer Arbeitsgruppe erstellten Metakognitiven zu den einzelnen Therapieeinheiten, die mit dem
Gruppentraining (MKT) sowie Ergebnissen der Patienten während der Sitzungen oder auch als
kognitiven Grundlagenforschung und richtet sich Hausaufgabe bearbeitet werden können. Weiterhin
vorrangig an klinische Psychologen, psychologi- enthält die CD die Vorlage für eine rote (Krisen-
sche Psychotherapeuten und Psychiater. intervention) und gelbe Karte (»Erste Hilfe« bei
aufkeimenden paranoiden Ideen), welche die
Mit dem MKT+ haben wir ein Therapiemanual er- Nachhaltigkeit der Therapie erhöhen sollen. Auf
stellt, welches den heutigen Kenntnisstand über die der CD befindet sich zusätzlich ein Verfahren zur
Entstehung von Psychosen reflektiert. Das MKT+ Erhebung voreiligen Schlussfolgerns (Fische-Test)
zielt vor allem auf schizophrenietypische Denkver- in drei Parallelversionen sowie PDF-Versionen
zerrungen ab, welche Wahnideen begünstigen, und a ller Therapieblätter, falls Sie diese lieber über
leitet Patienten an, diese zu korrigieren. Der struk- e inen Computermonitor präsentieren möchten.
turierte und gleichzeitig flexible Ansatz, welcher Die Handhabung sämtlicher Materialien wird aus-
eine Vielzahl von miteinander kombinierbaren führlich im Manual beschrieben. Eine Liste der
Therapie- und Arbeitsblättern beinhaltet, erlaubt urheberrechtlichen Nachweise aller im MKT+ ver-
es auch unerfahrenen Therapeuten, sich auf unter- wendeten Abbildungen ist ebenfalls auf der beilie-
schiedliche psychotische Probleme und klinische genden CD enthalten.
Anforderungen in unterschiedlichen Settings (am-
bulant, stationär) einzustellen. Die Therapie mit Steffen Moritz, Ruth Veckenstedt,
dem MKT+ ist zeitintensiv, was angesichts der Sarah Randjbar und Francesca Vitzthum
Schwere und Komplexität der Störung unvermeid- Hamburg, im August 2010
bar ist. Die Intervention benötigt zumeist mehr
Zeit, als Patienten mit Schizophrenie üblicher-
weise, insbesondere innerhalb einer stationären
Behandlung, psychotherapeutisch gewidmet wird.
Angesichts der nachgewiesenen Effektivität psy-
chotherapeutischer Maßnahmen bei der Behand-
lung der Schizophrenie, sowohl direkt als auch in-
direkt über die Erhöhung der Adhärenz, lohnt sich
dieser Mehraufwand aus unserer Sicht jedoch un-
bedingt.
Das MKT+ hat verschiedene Bestandteile: Manual,
Schuber sowie eine CD1 mit weiteren wichtigen
Unterlagen. Das Manual gibt eine Einführung in
das Störungsbild Schizophrenie sowie einen Über-
blick über den aktuellen Stand der Forschung zu
kognitiven Verzerrungen. Zudem liefert das Ma-
nual allgemeine Hinweise und spezifische Anmer-
kungen zur Durchführung des MKT+. Im Anhang
finden Sie eine Reihe von Instrumenten, die sich in
1 Statt eines Schubers und einer CD sind alle Materialien
für die 2. Auflage nunmehr online erhältlich.
