Table Of ContentBettina Paul · Henning Schmidt-Semisch (Hrsg.)
Risiko Gesundheit
Bettina Paul
Henning Schmidt-Semisch (Hrsg.)
Risiko
Gesundheit
Über Risiken und Nebenwirkungen
der Gesundheitsgesellschaft
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der
Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über
<http://dnb.d-nb.de> abrufbar.
1. Auflage 2010
Alle Rechte vorbehalten
© VS Verlag für Sozialwissenschaften | Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2010
Lektorat: Stefanie Laux
VS Verlag für Sozialwissenschaften ist eine Marke von Springer Fachmedien.
Springer Fachmedien ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media.
www.vs-verlag.de
Das Werkeinschließlichallerseiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede
Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist
ohneZustimmungdes Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesond ere
für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspei-
cherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem
Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche
Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten
wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.
Umschlaggestaltung: KünkelLopka Medienentwicklung, Heidelberg
Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier
Printed in Germany
ISBN 978-3-531-16544-8
INHALT
Henning Schmidt-Semisch/Bettina Paul
Risiko Gesundheit. Eine Einführung ............................................................... 7
Bettina Schmidt
Der kleine Unterschied: Gesundheit fördern – und fordern ........................... 23
Barbara Prainsack
Die Verflüssigung der Norm:
Selbstregierung und personalisierte Gesundheit ............................................ 39
Heiner Friesacher
Nutzerorientierung – Zur normativen Umcodierung des Patienten ............... 55
Frauke Koppelin/Rainer Müller
Gesundheit und Krankheit in „biopolitischen Zeiten“ .................................. 73
Andreas Hanses
Gesundheit und Biographie – eine Gradwanderung zwischen
Selbstoptimierung und Selbstsorge als gesellschaftliche Kritik .................... 89
Friedrich Schorb
Fit for fun? – Schlankheit als Sozialprestige .............................................. 105
Craig Reinarman
Policing Pleasure – Drogenpolitik und die Politisierung
der Nahrungsaufnahme ................................................................................ 123
Henning Schmidt-Semisch
Doing Addiction. Überlegungen zu Risiken und
Nebenwirkungen des Suchtdiskurses .......................................................... 143
6 Henning Schmidt-Semisch/Bettina Paul
Bettina Paul
„Pinkeln unter Aufsicht“. Zur gesundheitlichen Problematik
von Drogen- und Dopingtests ...................................................................... 163
Gesa Thomas
Warum Lucky Luke das Rauchen aufgeben musste .................................... 187
Heino Stöver
Im Dienste der Männlichkeit: Die Gesundheitsverweigerer ....................... 203
Tobias Grave/Oliver Decker
Mal d’Archive? Die elektronische Patientenakte ........................................ 213
Wendy Fitzgibbon
Risikoträger oder verletzliche Individuen:
Über die präemptive Kriminalisierung von Menschen
mit psychischen Problemen ......................................................................... 227
Matthias Leanza
Die Gegenwart zukünftiger Erkrankungen.
Prävention und die Person ........................................................................... 241
Andrew Lakoff
Nationale Sicherheit und der sich wandelnde Gegenstand
der öffentlichen Gesundheit ........................................................................ 263
Autoren/Autorinnen ..................................................................................... 287
Risiko Gesundheit. Eine Einführung
Henning Schmidt-Semisch/Bettina Paul
Gesundheit bezeichnet einen der zentralen Werte in unserer gegenwärtigen Ge-
sellschaft: Sowohl das öffentliche wie auch das persönliche Interesse an Ge-
sundheit hat in den vergangenen Jahrzehnten deutlich zugenommen. Aber auch
wenn (zumindest in den westlichen Industriestaaten) die durchschnittliche Le-
benserwartung seit Ende des 19. Jahrhunderts enorm angestiegen ist und das
System der gesundheitlichen Versorgung sich deutlich verbessert hat, so heißt
dies doch nicht, dass das Leben heutzutage (zumindest subjektiv) weniger riskant
und die Gesundheit weniger gefährdet wäre. Im Gegenteil kann man mit Bezug
auf Luhmann (1991, 1993) sagen, dass es mit der Mehrung des medizinischen
und epidemiologischen Wissens sowie entsprechender Informationen auch zu
einer Ausweitung der Entscheidungsmöglichkeiten und -notwendigkeiten kommt
– und damit zugleich zu einem Mehr an Risiken, sich in gesundheitlicher Hin-
sicht richtig oder falsch zu entscheiden. Diese Entwicklung wird zugleich aber
noch dadurch gefördert, dass immer mehr Probleme einer medizinischen Lösung
zugeführt und immer mehr Verhaltensweisen als gesundheitsschädlich bezeich-
net und bekämpft werden: Hinter jedem Zipperlein wird die Manifestation, zu-
mindest aber der Beginn einer ernstzunehmenden Krankheit vermutet, immer
öfter werden eigentlich gesunde Prozesse (etwa Alterung oder Menopause) prob-
lematisiert und medizinalisiert und jede noch so lustvolle Tätigkeit wird vor dem
Hintergrund ihrer immanenten Gesundheitsrisiken taxiert. Jede Entscheidung,
die wir treffen, so wird suggeriert, ist zugleich eine Entscheidung über unsere
Gesundheit. Auf diese Weise wird Gesundheit zu einem konstitutiven Merkmal
gesellschaftlicher Entwicklungen und Entscheidungen, und zugleich prägen die
mit der Sorge um sie verbundenen Notwendigkeiten und Befürchtungen die Le-
bens-, Befindlichkeits- und Bewusstseinslagen der Individuen maßgeblich mit.
Je umfassender Gesundheit in diesem Prozess definiert werde, so Kickbusch
(2006: 10f.), „umso mehr Bereiche der Gesellschaft und des individuellen Han-
delns werden durch und durch über die Gesundheit definiert“. Dies habe zur Fol-
ge, dass Gesundheit grenzenlos werde, denn immerhin sei „mehr Gesundheit …
immer möglich: sie ist Teil der Erfahrung durch die das moderne Ich sich selbst
bestimmt“.
8 Henning Schmidt-Semisch/Bettina Paul
1 Kollektive Gesundheits-Akteure
Betrieben und aufgegriffen wird dieses neue Gesundheitsbewusstsein von ver-
schiedenen Akteuren, wobei uns drei Gruppierungen von besonderer Bedeutung
zu sein scheinen, um die Vielschichtigkeit und auch Widersprüchlichkeit der
neueren Entwicklungen zu kennzeichnen: a) VertreterInnen einer modernen Ge-
sundheitswissenschaft bzw. einer New Public Health, die unter dem Rubrum der
Gesundheitsförderung darauf zielen, „allen Menschen ein höheres Maß an
Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stär-
kung ihrer Gesundheit zu befähigen“ (Ottawa Charta); b) die (Gesundheits-)
Wirtschaft, die – in Gestalt eines ökonomisierten Gesundheitswesen (im engeren
Sinne) wie auch einer sehr breit zu verstehenden Gesundheitsindustrie – „Ge-
sundheit“ in Form einer unüberschaubaren Vielzahl an Gesundheitsprodukten
und -dienstleistungen bereit stellt und produziert; und c) staatlich-politische Ak-
teure, welche die emanzipativen Absichten der GesundheitswissenschaftlerInnen
mit den Interessen der (Gesundheits-)Wirtschaft kurzschließen und in neolibera-
ler Manier den gesundheitlich befähigten Bürger zum Gesundheitsmanager sei-
ner selbst erklären. Auf diese drei Akteure soll im Folgenden kurz eingegangen
werden.
a. Gesundheitswissenschaften/New Public Health
Nach Kickbusch (2006: 103ff.) ist die gesellschaftliche und kulturelle Dominanz
des Gesundheitsthemas das Ergebnis dreier „großer Gesundheitsrevolutionen“:
Der große Fortschritt der ersten Gesundheitsrevolution (im 19. und beginnenden
20. Jahrhundert) sei es gewesen, die öffentliche Gesundheit zu sichern, d.h. man
investierte in die Trink- und Abwasserversorgung, regulierte Arbeitsschutz und
Schulpflicht, führte Krankenversicherungen ein, verbesserte die Ernährung, die
Wohnbedingungen usw. Die zweite Gesundheitsrevolution habe im Verlaufe des
20. Jahrhunderts zum einen die Absicherung bei Krankheit, Invalidität und Alter
auf nahezu die gesamte Bevölkerung ausgeweitet und zum anderen umfassende
medizinische Versorgungssysteme geschaffen. Zu Beginn des 21. Jahrhunderts
nun würden wir Zeugen der dritten Gesundheitsrevolution, bei der die Förderung
der Gesundheit in den vielfältigen Lebenswelten des modernen Alltags im Zent-
rum stehe. Die – um im Duktus von Kickbusch zu bleiben – revolutionären Sub-
jekte sind dabei nicht (in erster Linie) Mediziner, sondern die VertreterInnen ei-
ner neuen multidisziplinären und anwendungsbezogenen Gesundheitswissen-
schaft oder (New) Public Health, die nicht mehr nach Art der Medizin „kranke“
Individuen in den Blick nimmt, sondern die sich (in gesundheitsfördernder Ab-
sicht) auf Bevölkerungsgruppen und „settings“ (etwa Bals et al. 2008) sowie auf
das Gesundheitssystem oder seine Teile konzentriert (vgl. Franzkowiak 2004:
Risiko Gesundheit. Eine Einführung 9
121ff.; Kolip 2002: 16f.; Trojan 2002). Dabei ist das vorrangige Ziel nicht die
Behandlung von Krankheit, sondern deren Verhinderung (Prävention) sowie die
Förderung von Gesundheit bzw. gesundheitsförderlichen Strukturen im Sinne
einer gesundheitsförderlichen Gesamtpolitik (Schmidt-Semisch 2007).
Hervorgegangen war die neue Perspektive der Gesundheitsförderung insbe-
sondere aus einer (in den 70er und 80er Jahren des 20. Jahrhunderts) zunehmen-
den Kritik des hegemonialen bio-medizinischen Blicks, die etwa Illich (1995:
9ff.) mit Schlagwörtern wie „Medikalisierung des Lebens“, „Iatrogenesis“ oder
„pathogene Medizin“ zu fassen suchte. Die Kritik richtete sich zugleich auch auf
das so genannte Risikofaktorenkonzept (vgl. etwa Franzkowiak 1986), das unter
Rückgriff auf epidemiologische Erkenntnisse die gesundheitsgefährdenden Be-
gleiterscheinungen moderner Lebensweisen thematisierte, dabei allerdings weni-
ger strukturelle Gefährdungen (Armut, Umweltgifte etc.) ins Zentrum entspre-
chender Interventionen rückte, sondern in erster Linie riskante Verhaltensweisen
(wie etwa Rauchen, Alkoholkonsum oder Bewegungsmangel) in den Blick
nahm. Unter dem Rubrum der Verhaltensprävention sollten mithilfe von Ge-
sundheitserziehung diese Verhaltensweisen geächtet, sanktioniert und zum Ver-
schwinden gebracht werden. An dieser – in der bio-medizinischen Tradition
wurzelnden, verhaltenspräventiv orientierten – Gesundheitserziehung wurde vie-
lerlei kritisiert, unter anderem dass sie die (verborgene) Funktion habe, „bei allen
Beteiligten beständig schlechtes Gewissen zu erzeugen“ (Franzkowiak 1992:
254), und eine „Umwertung von Risikoverhalten zu abweichendem Verhalten“
(ebd. 255) betreibe: Ohne normative und ethische (Selbst-) Reflexion gehe sie in
paternalistischer Art und Weise von der Vorstellung „eines epidemiologisch be-
stimmbaren ‚prinzipiell richtigen’ Lebens“ (ebd. 258) aus und basiere zudem auf
der „Vision eines präventiven Mustermenschen“ (ebd. 256)1, womit „den prä-
ventiven Adressaten … die persönliche und gemeinschaftliche Mündigkeit
gründlich abgesprochen“ (ebd. 263) werde.
Unter dem Eindruck (und parallel zu) dieser Kritik formierten sich seit den
1980er Jahren verschiedenste Gesundheitsinitiativen, alternative Behandlungs-
und Beratungsformen, Selbsthilfegruppen etc. (einschließlich unterschiedlichster
Ausbildungsgänge an verschiedenen Hochschulen), um einen anderen Zu- und
Umgang mit Gesundheit zu entwickeln (Brunnet 2007: 172). Eine besondere
Rolle kommt seither insbesondere dem bereits angesprochenen Konzept der
„Gesundheitsförderung“ zu, das seit der von der WHO 1986 verabschiedeten
„Ottawa Charta“ sowohl national als auch international an politischer Bedeutung
gewonnen hat. In programmatischer Hinsicht handelt es sich dabei um ein in ho-
hem Maße emanzipatives Projekt, welches einerseits auf einem bio-psycho-
1 Ferber hatte diesen Mustermenschen bereits 1978 treffend als „homo epidemiologicus“ bezeichnet.
10 Henning Schmidt-Semisch/Bettina Paul
sozialen Konzept von Gesundheit und Krankheit fußt und dessen Maßnahmen
andererseits „dem Subjekt eine aktive Rolle verleihen und den Schwerpunkt auf
Selbstbestimmung über Gesundheit, Eigenverantwortung und die Orientierung
an einem positiven, lebensweltorientierten Umgang mit der eigenen Gesundheit
legen ... Durch diese Prozesse wird die Hegemonie der Verobjektivierung von
Gesundheit/Krankheit durch die Bio-Medizin zugunsten eines lebensweltorien-
tierten, subjektbezogenen Gesundheitsverständnisses aufgeweicht“ (Brunnet
2007: 172; vgl. auch Bengel et al. 2001: 19f.). Es geht den Protagonisten der Ge-
sundheitsförderung um Aufklärung und Informierung, um Befähigung und Em-
powerment der Subjekte, so dass sowohl „einzelne als auch Gruppen ihre Be-
dürfnisse befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirk-
lichen sowie ihre Umwelt meistern bzw. sie verändern können“ (WHO 1986).
Zudem sollen diese Maßnahmen wiederum eingebunden sein in eine „gesund-
heitsförderliche Gesamtpolitik“, die insbesondere auch strukturelle Problemati-
ken in den Blick nehmen soll (vgl. etwa Labonte/Wenzel 1986).
Soweit die Theorie. Für die Praxis allerdings gilt, was Hagen Kühn und
Rolf Rosenbrock bereits 1994 in ihrem Aufsatz „Präventionspolitik und Gesund-
heitswissenschaften. Eine Problemskizze“ herausgearbeitet hatten und was die
Herausgeber des 2009 erschienen Sammelbandes „Normativität und Public
Health“ (Bittlingmayer et al. 2009) dazu veranlasste, besagten Beitrag unverän-
dert wieder abzudrucken. Kühn und Rosenbrock vertreten in diesem Beitrag die
These der „konservativen Zuchtwahl der Präventions- und Gesundheitsförde-
rungskonzepte“. Sie besagt, dass sich stets nur diejenigen Präventions- und Ge-
sundheitsförderungskonzepte durchzusetzen pflegen und (vorrangig) zur An-
wendung kommen, die am besten an die normativen und strukturellen Bedingun-
gen des jeweiligen Gesundheitssystems angepasst sind – „also die bestehenden
Verhältnisse am wenigsten antasten und bei den Adressaten die geringsten Wir-
kungen erzielen“ (Bittlingmayer et al. 2009a: 29). Neben klassischen medizini-
schen Konzepten „der Verursachung durch Erreger oder genetische Bedingun-
gen, die zu pathogenen Mikroereignissen im menschlichen Körper führen“
(Kühn/Rosenbrock 2009: 58) und bei denen (lediglich) das Agens aus dem an-
sonsten unveränderten (gesellschaftlichen) Feld entfernt wird, handelt es sich
dabei um solche Präventions- und Gesundheitsförderungskonzepte, die es erlau-
ben, die infrage stehenden Probleme als individuelles Fehlverhalten in den Blick
zu nehmen: „Die pathogenen Ursachen verbleiben beim Individuum, befinden
sich dort auf der Verhaltensebene, die in der dominierenden Sichtweise wiede-
rum auf Faktoren des so genannten ‚Lebensstils’ reduziert werden“ (ebd.; vgl.
auch Gerlinger/Stegmüller 2009: 156f.). Dass sich an dieser Situation seit den
1980er Jahren allenfalls wenig geändert hat, dass Prävention und Gesundheits-
förderung weiterhin in aller Regel mit Blick auf Verhaltensmodifikationen (im
Risiko Gesundheit. Eine Einführung 11
Sinne einer Veränderung des jeweils „abweichenden Verhaltens“) in Anschlag
gebracht werden, dass es bei alledem weiterhin vor allem um die Verhinderung
von Krankheit und weniger um die Förderung von Gesundheit geht und dass
schließlich strukturelle Interventionen in Bereiche wie etwa Armut, Erwerbs-
oder Machtlosigkeit weitgehend fehlen, hat zum einen mit einer zunehmenden
Ökonomisierung und Vermarktlichung des Gesundheitssektors, zum andern aber
auch mit Veränderungen im sozialstaatlichen Denken und Handeln zu tun (vgl.
etwa Kühn/Rosenbrock 2009: 59; Kühn 2009; Schnabel 2009: 191; Hanses
2008: 12; Ahrens 2007; Schmidt 2007a, 2007b).
b. Die Gesundheitswirtschaft
Das so genannte Gesundheitswesen hat sich in den vergangenen dreißig Jahren
zu einem der größten Arbeitgeber in der Bundesrepublik entwickelt (Schnabel
2007: 12). Im Kontext dieser quantitativen Ausweitung hat sich allerdings zu-
gleich auch eine neue Qualität der Kostenkalkulation durchgesetzt, „die das
Grundgut Gesundheit häufig hinter ökonomischen Kriterien zurücktreten [lässt]
… Im Rahmen umfassender Privatisierungen und Deregulationen wurde das Ge-
sundheitssystem seit mindestens fünfzehn Jahren von einem System der Bereit-
stellung des Grundgutes Gesundheit zu einem profit-orientierten Sektor“
(Schnabel et al. 2009: 17). In diesem Kontext werden einerseits ÄrztInnen,
Krankenhäuser, Pflegeinrichtungen, Reha-Zentren usw. zu (konkurrierenden)
Unternehmen (bzw. Unternehmern), die ihre Dienstleistungen vor allem vor dem
Hintergrund betriebswirtschaftlicher Berechnungen bereit stellen (vgl. auch Bor-
getto/Kälble 2007: 166ff.); andererseits wird der Patient aufgrund der sukzessi-
ven „Verschlankung“ des Leistungsspektrums der gesetzlichen Krankenkassen
immer häufiger tatsächlich zum Kunden, der für seine Gesundheit selbst zu zah-
len hat, mithin also zum Konsumenten, der sich für oder gegen bestimmte Leis-
tungen entscheiden kann und auch muss. Aber auch wenn sich diese Entwick-
lung häufig über die emphatische Rede von der Autonomie und Eigenverantwor-
tung der Patienten-Konsumenten legitimiert, so verweist sie doch vor allem auf
die gleichermaßen expandierenden wie kommodifizierenden Tendenzen des Ge-
sundheitssystems. Die Tendenz der Vermarktlichung ist dabei keineswegs auf
das Gesundheitssystem (im engeren Sinne) beschränkt, sondern vielmehr wird
Gesundheit bzw. das Gesundheitsthema zu einem zentralen Bezugspunkt (ge-
sundheits-)industrieller Vermarktungsstrategien. Kaum einer anderen Angele-
genheit, so formuliert Peter-Ernst Schnabel (2007: 11), widmeten die Menschen
dermaßen viel Aufmerksamkeit wie der Gesundheit, die inzwischen ihrerseits
zum Leitgedanken und Produkt einer eigenen „Industrie“ geworden sei: „Kein
Fernsehsender, der auf sich hält, kann heute auf sein Gesundheitsmagazin, keine
Zeitung auf ihre Gesundheitsbeilage verzichten. Was in den 50er und 60er Jahren
